Меню

Дифференциальная диагностика острого панкреатита таблица



Дифференциальная диагностика острого панкреатита таблица

Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.

В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных. Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.

Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови. Содержание диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы. Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.

острый панкреатит

Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.

Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей. Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.

Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии. Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.

Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.

Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.

Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание. Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.
Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.

— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»

Источник

Панкреатит. Острый и хронический панкреатит

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома. Различают два патологических типа острого панкреатита: отечный и некротизирующий.

Острый панкреатит

Этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита в США являются алкоголь и холелитиаз. Другие этиологические факторы:

  • травма живота;
  • послеоперационный или послеэндоскопический периоды ретроградной холангиопанкреатографии;
  • метаболические (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность);
  • наследственный панкреатит;
  • инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma);
  • медикаменты (азатиоприн, сульфонамиды, тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин);
  • васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
  • пенетрирующая язва желудка;
  • обструкция дуоденального сосочка (региональный энтерит);
  • pancreas divisum.

Симптомы

Могут варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы:

  1. постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе;
  2. тошнота, рвота.

Физикальное обследование

  1. невысокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия;
  2. эритематозные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной жировой клетчатки;
  3. хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (чаще левосторонний);
  4. болезненность и ригидность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхней части брюшной полости;
  5. признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом;
  6. признак Тернера: синекраснофиолетовое или зеленокоричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.

Лабораторные данные

  1. Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюнной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48–72 ч.
  2. Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови.

Сam/Csr = (amurine X Crserun/amserum X Сrurine), Cam — клиренс амилазы, Csr — клиренс креатинина, amurine — активность амилазы в моче, Crserun — уровень креатинина в сыворотке крови, amserum — активность амилазы в сыворотке крови, Crurine — уровень креатинина в моче.

Нормальная величина составляет менее 4%.

  1. Активность липазы в сыворотке крови — более специфичный показатель поражения поджелудочной железы, который остается повышенным в течение 7–14 дней.
  2. Другие тесты: гипокалъциемия встречается примерно у 25% больных. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 00020 000/мкл). Гипертриглицеридемия появляется в 15% случаев и может быть причиной ложнонормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типична гипергликемия. Показатели билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови временно повышаются. Гипоалъбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением летальности. Гипоксемия встречается у 25% больных. Значение рН ниже 7,32 в артериальной крови может вести к ложному повышению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и зубца Т.

Инструментальное обследование

  1. Рентгенография брюшной полости выявляет изменения у 50% больных, но они не специфичны для панкреатита. Обычные проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и спазм поперечной кишки. Метод эффективен для исключения перфорации кишечника.
  2. УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы изза скопления газа в кишечнике, но выявляет желчные конкременты, отек или увеличение железы.
  3. КТ позволяет верифицировать диагноз панкреатита (отек поджелудочной железы), а также прогнозировать и выявлять поздние осложнения.

Дифференциальный диагноз

С перфорацией кишки (особенно пептической язвы), холециститом, острой кишечной обструкцией, мезентериальной ишемией, почечной коликой, ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим кетоацитозом.

Лечение

Большинство случаев (90%) разрешается за 3–7 дней. Обычное лечение:

  1. анальгетики (меперидин);
  2. внутривенное введение жидкостей и коллоидных растворов;
  3. исключение перорального питания;
  4. устранение гипокальциемии при ее наличии;
  5. антибиотики, если установлен инфекционный генез заболевания.

Не эффективны: циметидин (или родственные препараты), назогастральная аспирация, глюкагон, перитонеальный лаваж и антихолинергические средства. При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3–6 дней обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный панкреатит обычно требует интенсивного введения жидкости и тщательного лечения сердечнососудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Ланаротомию с удалением некротических тканей и адекватный дренаж проводят, если у больного продолжается ухудшение состояния, несмотря на стандартную терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) зачастую облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным желчными камнями.

Осложнения

Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, илеус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения:

  1. флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже);
  2. ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1–4 нед у 15% больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение;
  3. абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж;
  4. панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2–3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством.

Панкреатит хронический

— хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Читайте также:  Таблица определения мощности резисторов

Патогенез: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов-трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. В профессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохо-панкреатическим рефпюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска1, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстицийльный), паренхиматозный, склерозирующий и капькулезный панкреатит.

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение кжирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых — понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

В крови — умеренная гипохромная анемия, в период обострения — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарного диабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелых случаях — нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия. Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция. Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопное сканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию.

Течение заболевания затяжное. По особенностям течения выделяют хронический рецидивирующий панкреатит, болевую, псевдоопухолевую, латентную форму (встречается редко). Осложнения: абсцесс, киста или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцово-воспалительный стеноз панкреатического протока и дуоденального сосочка и др. При склерозирующей форме хронического панкреатита может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней отрезка общего желчного протока уплотненной тканью железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают панкреатоангиорентгенография, ретроградная панкреатохолангиография (вирзунгография), эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений — консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите).

Питание больного должно быть дробным, 5–6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80–70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2–0,4 г на прием, метилурацил по 1 г З–4 раза в день на протяжении 3–4 нед), липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анапьгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительные ферментные препараты: панкреатин (по 0,5 г 3–4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др.; поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания — перевод на инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспапительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.

Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикации, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима дня.

Источник

Дифференциальная диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе

Курский государственный медицинский университет, Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Диагностика ургентной абдоминальной патологии, в том числе острого панкреатита, сложна не только в условиях работы скорой медицинской помощи (СМП), но даже и в условиях стационара [В.И. Филин и соавт., 1990; М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995]. Иногда клинический диагноз ставится только на основании интраоперационных данных, лапароскопии или ферменто-химико-бактериологического анализа выпота из брюшной полости [Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, 1998, USA; Traverso LW, 1998, USA; Grant, 1998, USA, Sakorafas GH, Tsiotou AG, 1999, Greece]. Врачу же скорой помощи необходимо в экстремальных условиях, при отсутствии лаборатории и консультантов, поставить как можно более точный диагноз и определить тактику в отношении больного. Проводить дифференциальный диагноз (ДД) чаще приходится между болезнями, требующими экстренной госпитализации в стационар хирургического профиля и патологией, которая лечится консервативно в амбулаторных условиях [В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988]. На вызове к больному с острыми болями в животе врач СМП кроме жалоб, анамнеза и общего статуса, ориентируется и на локальный статус, в том числе на некоторые объективные симптомы заболевания. Диагностическая ценность специфических симптомов не одинакова [А. Ф. Черноусов, 1996; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1990]. Целью нашего исследования явилось изучение групп наиболее специфических для острого панкреатита симптомов и разработка практических рекомендаций для врачей скорой помощи.

В течение двух лет нами в составе бригад СМП г. Курска было обслужено 1052 вызова, из которых 184 (17,49%) были по поводу заболеваний органов пищеварения, а 143 (77,72%) из них требовали экстренной хирургической помощи. Острый панкреатит в структуре ургентной абдоминальной патологии занимал 9,9%. Для компоновки данных использовались карты собственного образца, в которых регистрировались данные больного, показания состояния органов и систем, наличие специфических симптомов, догоспитальный и клинический диагноз. Диагноз верифицировался по контрольным талонам к сопроводительному листу, которые возвращаются на СМП с внесенным клиническим диагнозом после выбытия больного из стационара. После этого первичные данные обработаны статистически с помощью ЭВМ.

Среди больных острым панкреатитом (обострением хронического) 50,1% пациентов были старше 50 лет, мужчины составили 69,8%. Удовлетворительное состояние отмечалось у 54% больных, средне тяжелое у 39%, и тяжелое с явлениями коллапса и циркуляторного шока у 7% больных. Заболевание проявлялось болями высокой (86,1%), средней (10,2%) и низкой (3,7%) интенсивности в эпигастральной области, причем в 93% случаев боль иррадиировала в спину или носила опоясывающий характер. Болевой синдром у всех больных сопровождался диспепсическими явлениями, причем рвота наблюдалась у 70,8% больных. Артериальное давление в 45% случаев было сниженным до 100/70 мм. рт. ст. и ниже, повышение же артериального давления выше 140/90 наблюдалось у 23,5% больных. В 27,2% случаев симптом Щеткина-Блюмберга был положителен в эпигастральной области, а в 10,9% случаев носил сомнительных характер. Симптом Керте отмечался в 64% случаев, Мейо-Робсона в 45,4%, Воскресенского в 74,5%, Бонде в 89,5%, Березнеговского в 39,1%, Дюжардена в 39,1%, Мюсси-Георгиевского в 4,9%. Для обострения хронического панкреатита более характерными симптомами были симптом Грота (55,6% ), симптом Алексеева (36,1%), а так же симптом Махова (24,8%). У больных с выраженным циркуляторным коллапсом на фоне ферментативно-токсического шока частым явлением были симптомы, свидетельствующие о наличии панкреато-кардиоваскулярного синдрома: симптом Мондора (91,3%), симптом Гальштедта (88,8%), симптом Грей-Турнера (66,6%), симптом Лагерлефа (19,2%), симптом Девиса (13,2%). Кроме этого у данной группы больных о наличии панкреато-кардиоваскулярного синдрома свидетельствовали и изменения электрокардиограммы (ЭКГ): смещение сегмента ST от изолинии (вверх в 2,1% случаев, вниз в 32,7% случаев); снижение вольтажа, увеличение зубцов P во II и III отвеедниях (в 14,6% случаев), увеличение интервала Q-T (в 39% случаев).

Читайте также:  Категории кабеля витая пара таблица

Таким образом проведенное исследование позволило сделать следущие выводы. О наличии у больного острого панкреатита (обострения хронического) говорит наличие интенсивных болей в эпигастрии с характерной иррадиацией, тошнота и часто рвота, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона и Воскресенского. Наиболее характерными признаками деструктивных форм панкреатитов, осложненных наличием панкреато-кардиоваскулярного синдрома и циркуляторного коллапса, являются симптомы Мондора, Гольштедта и Грей-Турнера, а так же характерные изменения на ЭКГ. Кроме того ЭКГ является важным исследованием, если необходимо дифференцировать острый панкреатит от инфаркта миокарда. Таким образом, учет наиболее важных симптомов позволит установить диагноз острого панкреатита и выработать тактику ведения больного на догоспитальном этапе.

Источник

Острый панкреатит диагностика

Острый панкреатит диагностика .Автор хирург профессор Русаков В.И.

Распознавание острого панкреатита представляет немалые трудности, а иногда и вовсе невозможно даже с применением новейших лабораторных методик. Кстати, нельзя уповать на эти лабораторные методы, так как они, хотя и представляют огромную ценность и обеспечили большой шаг вперед в разрешении диагностики острого панкреатита, далеко не всегда абсолютно точно отражают развивающийся процесс. Поэтому диагностика острого панкреатита должна осуществляться по классическим правилам.

Многое для распознавания острого панкреатита дает внимательное изучение жалоб, особенностей возникновения и развития болезней. Опорными пунктами могут быть погрешности в режиме питания, внезапное начало, очень сильные «ни с чем несравнимые» боли в эпигастрии и частая, а то и неукротимая рвота. Иррадиация болей может помочь топической диагностике. Явления шока, коллапса заставят подумать о геморрагическом или некротическом панкреатите. Эту мысль будет поддерживать наличие цианоза, одышки и примеси к рвотным массам крови.

Хорошее знание клиники острого панкреатита и других болезней органов живота и забрюшинного пространства при изучении анамнеза и жалоб позволит провести тонкую дифференциальную диагностику, а если это оказывается невозможным, то разрешению задачи помогают объективные и дополнительные методы исследования. Если позволяет состояние больного, то подробно изучают и анамнез жизни, выясняя перенесенные болезни печени и желчных путей, панкреатит, болезни других органов пищеварения, аллергические симптомы, травмы, особенность питания, отношение к алкоголю и т. д. У беспокойных больных и у больных в тяжелом состоянии все эти вопросы, как и другие сведения из анамнеза жизни, выясняют при улучшении их состояния. Около половины больных ведут себя довольно спокойно, и подробное исследование их не представляет труда.

Внешний вид и поведение больного острым панкреатитом нередко бывают весьма характерными. Это отмечают при объективном исследовании больного. Все этапы объективного исследования должны быть выполнены. Исключение можно допустить у крайне тяжелых больных, нуждающихся в немедленном консервативном или оперативном лечении. У этих больных завершают исследование позднее, разумно сообразуя его с состоянием больного.

При исследовании сердца обращают внимание на изменений его границ в связи с возможным некрозом клетчатки перикарда и перикардитом. Тахикардия объясняется рефлекторными влияниями и интоксикацией. Одышку при панкреатите объясняют не только явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, но и вовлечением в процесс диафрагмы и плевры, что бывает при тяжелых формах панкреатита. Надо иметь в виду, что при остром панкреатите боли могут иррадиировать в область сердца и симулировать инфаркт миокарда с признаками органических изменений, выявляемых на электрокардиограмме. Изменения электрокардиограммы могут быть обусловлены рефлекторной ишемией и дистрофией миокарда (Б. К. Осипов и соавт., 1970).

Могут быть и сочетанные поражения органов. Консультация терапевта и квалифицированная расшифровка электрокардиограммы всегда целесообразны. При остром панкреатите в левой, а иногда и в обеих плевральных полостях образуется выпот, содержащий ферменты поджелудочной железы. Выпот в плевральной полости может быть геморрагическим.

Конечно, наибольшее внимание уделяют исследованию органов пищеварения. Язык в первые часы болезни влажный, обложен белым и сероватым налетом. При рвоте желчью налет имеет желтый или зеленоватый оттенок, а при кровавой рвоте — темно-коричневый.

У подавляющего большинства больных живот вздут весь или только верхняя его половина, причем этот симптом чаще бывает при легких формах панкреатита. У наших 242 больных с интерстициальным панкреатитом вздутие живота было в 68%, у больных с геморрагическим панкреатитом — у 28 из 46, а при панкреонекрозе — у 8 из 27. Вздутие живота может быть значительным, но это не всегда можно определить, так как многие больные панкреатитом имеют толстую брюшную стенку. Поэтому необходимо проследить этот симптом в динамике, измеряя окружность живота сантиметровой лентой и записывая получаемые цифры. У 25—26% больных живот уплощен за счет напряжения мышц. В дыхании живот не участвует у подавляющего большинства больных, что объясняется сильными болями в животе, вздутием или напряжением брюшной стенки.

Активные движения животом больные выполняют неохотно, так как малейшее напряжение брюшной стенки усиливает боли. Выраженность болезненности и преимущественная локализация ее в момент выполнения активных движений — важный объективный симптом болезни.

Перкуссию проводят очень осторожно, отмечая интенсивность, распространенность и локализацию перкуторной болезненности. Резкий отек и кровоизлияния в поджелудочную железу с вовлечением в процесс брыжейки поперечной ободочной кишки дадут притупление перкуторного звука в эпигастральной области, а то и тупой звук на значительном протяжении, что особенно выразительно при формировании большой кисты или инфильтрата, оттесняющих желудок и поперечную ободочную кишку. Наличие экссудата в брюшной полости определяется укорочением перкуторного звука в отлогих местах и смещением границы тупости при изменении положения тела. При перкуссии можно получить высокий тимпанический звук в эпигастральной области или по всему животу, если при парезе резко раздуты газами желудок и кишечник.

Методом поверхностной пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, уточняют локализацию и выраженность болезненности и выявляют возможные патологические образования в животе. При остром панкреатите напряжение мышц бывает часто. По данным Г. А. Гомзякова (1962), В. М. Глускиной (1972), этот симптом положителен у 57—63% больных. Среди наших больных напряжение мышц в зависимости от формы панкреатита выявлено в 26—40% случаев.

Чаще напряжение мышц передней брюшной стенки выражено в эпигастральной области, реже — на всем протяжении, когда вовлечена в процесс вся брюшина. При значительном напряжении мышц ценность пальпации снижается, однако получение представления о выраженности напряжения, о локализации и интенсивности болезненности помогает диагностике. Если напряжение мышц не мешает исследованию, то при пальпации выявляется тестоватость, «заполненность» эпигастрия по ходу поджелудочной железы, а иногда определяется вытянутый » поперечном направлении болезненный инфильтрат. При форми-ровании кисты или абсцесса, что бывает уже спустя несколько дней после начала болезни, удается определить округлое или овальное образование различных размеров, порою занимающее всю эпигастральную область. При исследовании живота надо иметь представление о проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Аускультация выявляет резкое ослабление кишечных шумов или полное их исчезновение. Это зависит от выраженности процесса и пареза кишечника. Исследование реr rectum или реr vaginam необходимо для получения представления о болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане и для дифференциальной диагностики. Не очень редко объективные проявления бывают выражены слабо. Это дало основание сделать вывод, что скудность объективных признаков характерна для острого панкреатита.

Для диагностики острого панкреатита существует серия специальных симптомов, ценность которых, конечно, различна.

Симптом Sarfect — цианоз кожи.
Симптом Mondor — фиолетовые пятна на лице и туловище.
СимптомLagerlof— резкий цианоз лица.
Симптом Нalsted — цианоз кожи живота.
Симптом Тurner — цианоз боковых стенок живота.
Симптом Cuiien — желтая окраска кожи вокруг пупка.
Симптом Joston — желтовато-синяя окраска пупка.

Появление этой группы симптомов объясняют действием ферментов и нарушением гемодинамики.

Симптом Кorte — болезненная резистентность в виде попе-речной полосы в эпигастральной области на 6—7 см выше пупка.
Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области.
Симптом Мейо—Робсона — болезненность при надавливании кончиками пальцев в левом реберно-позвоночном углу.
Симптом Раздольского — перкуторная болезненность над- поджелудочной железой.
Симптом Макова — гпперстезия кожп выше пупка.
Симптом Кatschy — гпперстезия кожи по левой параверте- бральной линии на уровне Д7—Д9.
Симптом Щеткина—Блюмберга — это неспецифический симптом, выраженность которого зависит от интенсивности перптонеальных явлений.
Симптом Чухриенко — болезненность в эпнгастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещенной поперек живота ниже пупка.
Частота различных симптомов острого панкреатита широко варьирует. Представляют интерес сводные данные (табл. 13) некоторых симптомов, составленных В. М. Глускиной на основании статистик 37 авторов (8507 больных).

Острый панкреатит

Острый панкреатит диагностика .Автор хирург профессор Русаков В.И.

Очень большое значение в диагностике острого панкреатита имеют лабораторные методы исследования, которые должны применяться в любое время суток и в полном объеме.

Общий анализ крови выявит лейкоцитоз более, чем у половины больных, иногда до 25000—30000 лейкоцитов при некротических и геморрагических формах, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренную СОЭ. Выраженность сдвигов показателей общего анализа крови чаще всего находится в прямой зависимости от глубины патологических изменений в поджелудочной железе. Сдвиг до юных форм лейкоцитов бывает при тяжелых панкреонекрозах, гнойном панкреатите и перитоните.

Тотчас же должны быть определены сахар крови, билирубин, остаточный азот крови, электролиты (непременно кальций), кислотно-щелочное равновесие, белки крови и объем циркулирующей крови для обеспечения наиболее квалифицированной коррекции гомеостаза, к чему у тяжелых больных надо приступать немедленно.

При тяжелых формах панкреатита увеличивается число форменных элементов крови в моче, а при прогрессировании процесса появляются белок, цилиндры, желчные пигменты и индикан. Поэтому данные анализа мочи, суточное количество мочи, а также определение принятой, потерянной и теряемой больным жидкости надо строго учитывать.

Большую роль в диагностике острого панкреатита играет изучение экскреторной функции поджелудочной железы. С первых часов болезни содержание ферментов в крови резко увеличивается, что влечет за собой увеличение уровня ферментов мочи. Функциональная недостаточность почек удлиняет время ферментативной токсемии. В клинической практике чаще пользуются определением амилазы мочи, реже крови и совсем редко определяют липазу, трипсин и ингибитор протеиназ. Неполное исследование ферментативной картины у больных острым панкреатитом свидетельствует о неполноценности лабораторной службы. Параллелизма в изменении уровня ферментов у большинства больных нет, а потому для диагностики надо иметь представление об активности всех ферментов.

Читайте также:  Алтайский уровень воды таблица

Амилазу крови определяют методами Энгельгардта—Герчука или Смит—Роя—Уголева. В последнее время предпочтение отдают второй, более совершенной методике. В норме амилаза крови по Смит—Рою—Уголеву составляет 40 ед. В первые два-три часа при остром панкреатите амилаза крови повышается до 100—200 ед., а в последующие 12—14 часов уровень ее становится еще более высоким и может достигать очень больших цифр. Амилаза крови на высоких цифрах держится при интерстициальных панкреатитах 3—4 дня, а при деструктивных 5—7 и более дней. При омертвлении железы уровень амилазы снижается до нормы, это совпадает с резким ухудшением состояния больного.

Амилазу мочи определяют методом Вольгемута. В норме она бывает в пределах 64 ед. и ниже, однако клиницисты считают, что достоверным для острого панкреатита является повышение амилазы мочи до 256—512 ед. Амилаза мочи достигает в разгар процесса огромных цифр (до десятков тысяч единиц).

Липаза сыворотки крови, определяемая методом Шатерникова—Савчука, у здоровых людей составляет 0—20 ед. Повышение уровня липазы крови чаще наступает со второго дня болезни и более выражено при деструктивных панкреатитах. На нашем материале повышение уровня липазы зарегистрировано у 83% больных. Примерно у 30% больных липаза крови была 40—80 ед. Продолжительность патологического уровня липазы колеблется от 1—3 дней при отечных формах до 5—8 и даже 20 дней при некротических.

Методом Эрлангера — Шатерникова определяют активность трипсина сыворотки крови. В норме она составляет 0—3 мЕ. Более высокие и стойкие цифры активности трипсина бывают при деструктивных панкреатитах. Мы нашли повышение уровня трипсина до 5—12 мЕ у 83% больных, причем у больных с отеком поджелудочной железы изменения активности трипсина были недостоверными.

Ингибитор трипсина определяют методом Хавервека—Шатерникова. Нормальный уровень его 400—600 мЕ. Активность ингибитора повышается при интерстициальном отеке и понижается при геморрагическом и некротическом панкреатитах. Изменение уровня ингибитора протеиназ помогает более верно оценить тенденцию патологического процесса. У наших больных среди 48 исследованных у 23 с интерстициальным отеком отмечено повышение активности ингибитора до 700—1200 мЕ, а с деструктивными формами из 15 исследованных — у 7 наступило снижение ингибитора, у 2 — повышение до 800 мЕ. Тенденция к снижению активности ингибитора является плохим прогностическим признаком. Аналогичные данные получил Г. Н. Акжигитов, который придает изучению трипсина и ингибитора диагностическое и прогностическое значение.

В. С. Савельев и соавт. (1973) установили, что при легких формах острого панкреатита активность кининовой системы меняется мало, а при средних и тяжелых наступает значительная ее активизация. Авторы придают исследованию кининовой системы большое значение. Для дифференциальной диагностики геморрагических панкреатитов В. М. Лащевкер (1970), М. П. Постолов (1974) рекомендуют исследовать метгемальбулин и геминовые соединения. А. А. Карелин, А. А. Беляев (1972), Г. Н. Акжигитов (1974) в диагностике деструктивных форм большое значение придают уровню сывороточной трансамидиназы, повышение которой до 0,7 ед. и выше указывает на наличие некроза.

В диагностике острого панкреатита определенную роль играют рентгенологическое и радиоизотопное исследования Не будем подробно останавливаться на этих вспомогательных методах исследования, отметим лишь основные их возможности. К рентгенологическим симптомам относят высокое стояние левого купола диафрагмы и выпот в левой плевральной полости; увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой; развернутую подкову двенадцатиперстной кишки; плотную тень, соответствующую положению увеличенной поджелудочной железы; симптом Гобиа — резкое расширение поперечной ободочной кишки; «светлый живот» при выраженном парезе кишечника; отложение солей кальция в поджелудочной железе; смазанность тени левой поясничной мышцы (признак Е. А. Пчелиной), скопление жидкости в брюшной полости.

В настоящее время становится доступным применение скеннирования, которое позволяет получить весьма точное представление о функциональном и анатомическом состоянии под-желудочной железы.

В некоторых трудных для диагностики случаях прибегают к пункции брюшной полости или лапароскопии. Полученную жидкость исследуют под микроскопом и определяют в ней со-держание ферментов.

В диагностике острого панкреатита имеет значение не только распознавание патологического процесса, но и определение характера и фазы его и решение вопроса о выборе метода лечения. Подавляющее большинство больных подлежит консервативному лечению. Показания к операции должны определяться строго с учетом всех особенностей болезни и состояния пациента.

Источник

Острый панкреатит (ОП)

Острое воспаление поджелудочной железы — это острый воспалительный процесс, связанный с преждевременной активацией проферментов поджелудочной железы (в основном трипсина) и различной степени повреждением прилегающих тканей, иногда также отдалённых органов. Причины: чаще всего заболевания желчного пузыря и желчных протоков, а также алкоголь (вместе ответственны за ≈80 % заболеваний), идиопатические (≈10 %), ятрогенные (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [ЭРХПГ], операции в брюшной полости), гипертриглицеридемия (особенно синдром хиломикронемии) >1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), гиперпаратиреоз, лекарственные средства (в частности аспарагиназа, пентамидин [в РФ не зарегистрирован], азатиоприн, ГКС, цитарабин), врожденные аномалии (расщепленная поджелудочная железа), травма брюшной полости, послеоперационные; очень редко вирусная инфекция (вирус Коксаки, эпидемического паротита, ЦМВ, ВИЧ), паразиты (аскаридоз), генетические (напр. мутации гена SPINK1, кодирующего специфический ингибитор трипсина, муковисцидоз), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, синдром Шегрена). Выделяется 2 типа острого панкреатита:

1) отечный (интерстициальный) панкреатит — у 80–90 % больных; без некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатических тканей;

2) некротический панкреатит .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные и объективные симптомы: боль в животе (обычно первый симптом, появляется внезапно, очень сильная, в эпигастрии или в верхнем левом квадранте живота, иногда с иррадиацией в позвоночник), тошнота и рвота, не приносящие облегчение, лихорадка (часто; время появления является важным для определения её причины и клинического значения — в течение 1 нед. является следствием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и проходит после снижения интенсивности воспалительной реакции, 2–3 нед. обычно является результатом инфицирования некротизированных тканей), боль в эпигастрии, тихие или отсутствующие перистальтические шумы (паралитическая непроходимость кишечника), повышенное напряжение брюшной стенки, пальпаторно болезненная резистентность в эпигастрии (у некоторых больных с тяжелым ОП; вызванная распространением некроза и парапанкреатических воспалительных инфильтратов), нарушения сознания (признаки развивающегося шока, гипоксемии и эндотоксемии; комплекс симптомов с нарушением ориентации и тревогой может принимать форму панкреатической энцефалопатии), тахикардия (часто), гипотензия (как правило, результат гиповолемии), а иногда шок (10 %), желтуха (в 20–30 % больных, особенно, когда причиной острого панкреатита является заболевание желчевыводящих путей), кожные изменения — редко (покраснение лица, цианоз лица и конечностей, кровоподтеки вокруг пупка [симптом Куллена] или в поясничной области [симптом Грея Тернера] — при тяжелой форме ОП, протекающего с шоком), выпот в плевральной полости (≈40 % случаев, чаще левосторонний).

2. Ранняя стадия ОП обычно заканчивается после 1 нед. заболевания, однако может продлиться до 2 недель; наступление поздней стадии ОП (продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев) является эквивалентным диагнозу умеренного или тяжёлого ОП.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования

1) характерные для ОП нарушения — повышение активности ферментов поджелудочной железы (обычно >3-кратно превышающая верхнюю границу нормы [ВГН]):

а) липазы в крови (самая высокая чувствительность и специфичность в диагностике ОП);

б) амилазы в крови и моче — в крови по истечении 48–72 ч активность часто возвращается к норме, несмотря на продолжение болезни; удерживается повышенная активность общей амилазы в моче и активность изофермента поджелудочной железы в крови;

2) нарушения, отражающие тяжесть заболевания или возникновение осложнений — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная концентрация СРБ (хорошо коррелирует с тяжестью острого панкреатита, особенно в течение первых 48–72 ч), концентрация прокальцитонина (ПКТ) (хорошо коррелирует с тяжестью острого панкреатита, риском развития органной недостаточности и инфицирования некрозов поджелудочной железы), повышенная концентрация мочевины в сыворотке (может означать недостаточную жидкостную ресусцитацию на ранних стадиях заболевания или ухудшение функции почек и является независимым фактором риска смерти), биохимические показатели повреждения печени (гипербилирубинемия, повышенная активность АЛТ, АСТ, ЩФ, указывают на билиарную этиологию панкреатита), повышенная активность ЛДГ, гипоальбуминемия, полиглобулия (вследствие обезвоживания [рвоты], а также экссудата [в третье пространство]) или анемия (вызванная кровотечением), гипоксемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия.

2. Визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости — исследование первого выбора, однако часто не позволяет визуализировать поджелудочную железу (кишечные газы, ожирение); при ОП: увеличение поджелудочной железы, размытие ее контуров, сниженная и неоднородная эхогенность паренхимы; может выявить желчнокаменную болезнь и осложнения панкреатита (напр. жидкостные скопления). УЗИ с внутривенным контрастным усилением позволяет визуализировать некроз паренхимы поджелудочной железы. КТ с введением контраста: золотой стандарт в диагностике острого панкреатита; позволяет оценить степень некроза поджелудочной железы — томографический показатель тяжести острого панкреатита (индекс CTSI (шкала Бальтазара) →табл. 5.1-1) и некроза парапанкреатических жировой и соединительной тканей. Не рекомендуется выполнять больным с очевидным диагнозом, у которых заболевание протекает легко и без осложнений. Выполните КТ, если состояние больного не улучшается в течение 48–72 ч (напр. не проходящая боль, лихорадка, тошнота и невозможно энтеральное питание), с целью обнаружения местных осложнений, таких как панкреонекроз. Оптимальную оценку распространенности некроза дает КТ, выполненная на 5–7 сутки болезни. Исследование проводится немедленно, если больной с подозрением ОП находится в критическом состоянии или требует срочного хирургического вмешательства. Следующее исследование проводить в случае ухудшения клинического состояния, нарастающей органной недостаточности, симптомов сепсиса. В случае противопоказаний к КТ и с целью дифференцирования жидкостных скоплений выполните МРТ . РГ грудной клетки : может выявить базальные ателектазы, плеврит (особенно левосторонний), ОРДС. РГ брюшной полости : может выявить уровни жидкости или растяжение кишечных петель (симптомы паралитической кишечной непроходимости →разд. 4.29.1). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — ургентно проведенная при тяжёлом билиарном панкреатите со сфинктеротомией является терапевтической процедурой →см. ниже. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) проводится в сомнительных случаях в острой фазе заболевания; в основном диагностика желчнокаменной болезни и оценка протоков поджелудочной железы при наличии жидкостных скоплений/кист и свищей на поздних стадиях заболевания.

3. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): полезна при идентификации этиологического фактора у людей, переболевших ОП или идиопатическим рецидивирующим ОП, а также в поздней фазе для идентификации жидкостных скоплений.

Источник

Adblock
detector